Wie können wir also die Tauchsicherheit verbessern?
Gareth Lock verfolgt ein klares Ziel. Der 46-jährige britische technische Taucher und pensionierte Offizier der Royal Air Force, der als leitender Ausbilder und taktischer Fluglehrer in einer C-130-Staffel diente und zudem zertifizierter Kelvin TOP-SET-Senior-Ermittler (Professional Incident Investigation) ist, möchte das umfassende Wissen der Luftfahrt über menschliche Faktoren und deren Auswirkungen auf Sicherheit und Leistung in die Sporttauchbranche einbringen. Seit Beginn seiner Promotion im Jahr 2012, in der er die Rolle menschlicher Faktoren bei Tauchunfällen untersucht, hat Lock zahlreiche Artikel in Fachzeitschriften und wissenschaftlichen Publikationen zu diesem Thema veröffentlicht und auf neun internationalen Tauchkonferenzen Vorträge gehalten.
Im Jahr 2016 rief er ein leistungsstarkes Ausbildungsprogramm zum Thema „Human Factors Skills in Diving“ ins Leben, um das Wissen, die Fertigkeiten und die Sicherheit von Tauchern zu verbessern. Das Programm umfasst einen Online-Kurs für alle Taucher sowie einen Präsenzkurs für Tauchlehrer, Ausbilder und Taucher, die risikoreichere Tauchgänge wie technische Taucher und Höhlentaucher durchführen.
In den letzten zwei Jahren hat er persönlich über 150 Taucher in fünf Ländern in Human-Factors-Methoden geschult, darunter Führungskräfte der Global Underwater Explorers (GUE), der International Association of Nitrox and Technical Divers (IANTD), der National Association of Underwater Instructors (NAUI) und von Scuba Schools International (SSI), das Tauchteam des National Park Service Submerged Resources Centre sowie über 30 Tauchsicherheitsbeauftragte im Rahmen der jährlichen Konferenz der American Academy of Underwater Sciences (AAUS). Kürzlich wurde er außerdem zum Direktor für Risikomanagement bei GUE ernannt.
Ich traf Lock Anfang des Jahres auf der Tauchmesse in Long Beach, wo er einen Vortrag hielt. Hier ist, was er zu sagen hatte.
Menduno: Der Titel Ihres Vortrags hat mich neugierig gemacht: „Warum menschliches Versagen ein unpassender Begriff ist, wenn wir die Sicherheit von Tauchern verbessern wollen.“ Könnten Sie vielleicht erläutern, warum das so ist?
Gareth Lock: Ich habe diese Präsentation erstellt, weil in Unfallberichten oder Zusammenfassungen oft als Hauptursache für den Unfall oder den Tod ein Taucherfehler angegeben wird. Das ist ein sehr allgemeiner Begriff, der drei Bereiche umfassen kann: Der Fehler kann die Ursache, ein Symptom oder eine Folge bzw. eine Lücke im Ablauf sein. Doch nichts davon hilft uns wirklich zu verstehen, warum die betreffenden Personen so gehandelt haben.
Es wird auch verwendet, um Taucher bloßzustellen, z. B. indem man sagt: „Wir brauchen diesen Vorfall nicht weiter zu untersuchen, weil es die Schuld des Tauchers war.“
Ja, genau. Menschliches Versagen oder Taucherfehler als Unfallursache anzugeben, ist eine Ausrede, denn so muss man nicht tiefer graben. Man muss sich nicht mit den unangenehmen Fragen auseinandersetzen. Meiner Ansicht nach ist ein Todesfall jedoch eine sehr schlechte Lernmöglichkeit, da die meisten Unfälle auf Fehlentscheidungen zurückzuführen sind, die erst im Nachhinein deutlich werden, und die Verantwortlichen meist tot sind. Beinaheunfälle sind meiner Meinung nach viel wichtiger als Todesfälle. Jedes Jahr ereignen sich Tausende von Beinaheunfällen, und diese bieten eine hervorragende Gelegenheit, daraus zu lernen.
Wir können aus Beinaheunfällen und Unfällen in der Luftfahrt lernen, weil wir Daten sammeln: Der Flugschreiber zeichnet den Flugverlauf auf, das Flugzeug, seine Aktionen, die Schalter und Bedienelemente. Außerdem verfügen wir über Cockpit-Sprachrekorder, mit denen wir die verbalisierten Entscheidungsprozesse aufzeichnen und so den Unfallhergang rekonstruieren und die Gedankengänge nachvollziehen können.
Leider sind wir beim Tauchen in der Regel nicht in der Lage, die Denkprozesse des Tauchers nachzuvollziehen, und selbst wenn beim Tauchgang Kreislaufgeräte zum Einsatz kamen, von denen viele über Datenerfassungsgeräte verfügen, können wir normalerweise nicht feststellen, warum es für den Taucher sinnvoll war, das zu tun, was er getan hat.
Was wäre ein Beispiel für einen Vorfall, der als „Taucherfehler“ eingestuft wurde und dazu führte, dass wir die wichtigen Details verpasst haben?
Ein Beispiel, das ich in meinem Online-Kurs verwende, betrifft einen Taucher, dem bei einem Presslufttauchgang auf 60 m Tiefe die Luft ausging. Obwohl ein Tauchpartner neben ihm war, versuchte er, zur Oberfläche zu gelangen und verstarb, da er die 30-40 Minuten der beschleunigten Dekompression verpasste.
Es ist leicht, sich auf die unmittelbare Ursache eines Unfalls zu konzentrieren, z. B. dass dem Taucher die Luft ausgegangen ist. Die entscheidende Frage ist jedoch: Warum ist ihm die Luft ausgegangen? Zu sagen, er sei unaufmerksam gewesen, löst das Problem nicht, denn solange wir die Ursache nicht herausfinden, bleibt das Problem bestehen. Lag es an Ablenkung, zu viel Belastung, an Erwartungen aufgrund früherer Erfahrungen (vielleicht war er an Flachwassertauchgänge gewöhnt, und der Vorfall betraf einen deutlich tieferen Tauchgang als üblich)? Was war der Grund?
Wie bei fast allen Unfällen spielten auch hier mehrere Faktoren zusammen. Dazu gehörten zielorientiertes Tauchen, Fixierung auf die Aufgabe und die Tauchgangsnarkose, die zu einer verminderten Wahrnehmung der Umgebung führten, sowie unzureichende Teamfähigkeiten – der Taucher nutzte die Hilfe seines Kameraden nicht, als ihm die Luft ausging – und mangelhafte Kommunikation zwischen Team und Skipper. Der Tauchplan wurde zudem mehrfach am Meeresgrund geändert, was zu Verwirrung im Team führte. Der Taucher nutzte außerdem keine verfügbaren Ressourcen, wie beispielsweise die Luft aus der Ersatzflasche seines Kameraden, um das gesuchte Artefakt zu bergen, wodurch seine eigene Luftversorgung gefährdet wurde.
Es spielten viele Faktoren eine Rolle.
Unfälle und Beinaheunfälle sind in der Regel auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen, von denen einige zum Zeitpunkt des Geschehens irrelevant erscheinen oder deren Folgen nicht vollständig erkannt werden, und viele von ihnen ereignen sich nicht linear, sodass es nicht unbedingt die oft erwähnte „Kette von Ereignissen“ gibt.
Die Faktoren lassen sich nur identifizieren, indem wir eine kontextreiche Geschichte erzählen, in der alle positiven und negativen Aspekte beleuchtet werden, einschließlich der gebrochenen Regeln. Es geht darum, ein so detailliertes Bild zu gewinnen, dass wir künftig vermeidbare Fehler begehen können.
Zu sagen, einem Taucher sei die Luft ausgegangen und das sei der Auslöser gewesen, bringt einen nicht viel. Was macht man denn? Sagt man dem Taucher: „Okay, nächstes Mal geht dir nicht die Luft aus?“ Ja, super, danke! Weil ich ja wirklich vorhatte, beim nächsten Mal tauchen zu gehen und mich zu verletzen oder gar umzubringen.
Was sind menschliche Faktoren und Ergonomie?
Sie sagen also, man müsse die konkreten, zugrunde liegenden Faktoren ermitteln?
Ja. Wir müssen ihre Beweggründe verstehen; warum das Handeln eines Tauchers angesichts seiner Informationen, Fähigkeiten und Kenntnisse sowie der relevanten sozialen Faktoren so sinnvoll war. Zu diesen Faktoren können Gruppenzwang, die Normalisierung von abweichendem Verhalten, Zeitdruck, die Angst, den Tauchlehrer zu hinterfragen, mangelndes Verständnis der Einweisung oder der Ausrüstung oder der Zwang zur sozialen Konformität gehören. Viele glauben, dass Taucher, die Unfälle oder Beinaheunfälle erleiden, sich bewusst für leichtsinniges Verhalten entscheiden, doch das soziotechnische System, dem sie angehören, unterstützt sie möglicherweise nicht dabei, gute Entscheidungen zu treffen.
Was sollen wir also tun?
Die Analyse menschlicher Faktoren bei Tauchunfällen und -vorfällen umfasst zwei Aspekte. Zum einen geht es um die Entwicklung quantitativer Kennzahlen, um die Problembereiche zu identifizieren. Eine Herausforderung besteht darin, eine gemeinsame Taxonomie menschlicher Faktoren (und anderer Einflussfaktoren) zu entwickeln, die in der Unfallanalyse über verschiedene Datensätze hinweg Anwendung finden kann. Dies ist tatsächlich Gegenstand meiner Doktorarbeit.
Der andere Teil ist die qualitative Seite, die Erzählung, die mich eigentlich mehr interessiert. Es geht darum, Menschen zu ermutigen, ihre Geschichten darüber zu erzählen, wie und warum ihre Handlungen ihnen damals sinnvoll erschienen.
Wenn man Taucher dazu bringt, ihre Erlebnisse während eines Tauchgangs anhand eines bestimmten Nachbesprechungsrahmens zu schildern, hilft ihnen das zu erkennen: „Oh, das war wichtig. Darauf hatte ich gar nicht geachtet. Das war der Auslöser für etwas, das dann passiert ist. Genial.“
Jetzt haben sie ein mentales Modell, anhand dessen sie Simulationen durchführen können, was passieren wird. Hätte man das nicht getan, wüssten sie nicht, worauf sie beim nächsten Mal achten müssen. Menschen erkennen bei der Prävention nicht die Folgen selbst, sondern Hinweise oder Anzeichen, von denen sie wissen, dass sie zu einem unerwünschten Ereignis führen werden. Vorhersagen ist eine viel wichtigere Fähigkeit als Prävention oder Schadensbegrenzung.
Das ist also der entscheidende Punkt: ein Umfeld, eine Kultur zu schaffen, in der wir unsere Geschichte erzählen können, ohne Angst haben zu müssen, für unsere Menschlichkeit und die daraus resultierenden Fehler angefeindet zu werden. Eine mangelhafte Fehlerkultur ist nicht nur im Tauchsport ein Problem; auch im Gesundheitswesen, einem weiteren Bereich, in dem ich arbeite, ist dieses Problem massiv ausgeprägt, da Fehler oft aus Angst vor Klagen vertuscht werden.
„Wir müssen anerkennen, dass wir alle fehlbar sind und dass die meisten Menschen nicht die Absicht haben, eine unsichere Situation zu schaffen. Eine gerechte Kultur ermöglicht es uns, aus unseren Fehlern zu lernen.“
Wir müssen also eine „gerechte Kultur“ innerhalb der Tauchgemeinschaft schaffen, wenn wir die Sicherheit verbessern wollen?
Absolut. Es geht um die psychologische Sicherheit, die entsteht, wenn ich erzählen kann, was passiert ist, ohne dass man mich für dumm hält oder mir einen Fehler unterstellt. Ich habe keine Angst, mich zu melden, wenn ich etwas für merkwürdig halte. Wir müssen uns bewusst machen, dass wir alle Fehler machen und dass die meisten Menschen keine gefährliche Situation herbeiführen wollen. Eine gerechte Fehlerkultur ermöglicht es uns, aus unseren Fehlern zu lernen. Beim Tauchen scheint sich eine Kultur der Schuldzuweisung entwickelt zu haben. Nach jedem Unfall brechen Schuldzuweisungen und Beschämungen aus. Woran liegt das Ihrer Meinung nach?
Ich denke, dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens neigen wir zu dem sogenannten fundamentalen Attributionsfehler . Das ist eine starke Verzerrung, die uns dazu bringt, Einzelpersonen oder Dinge zu beschuldigen, anstatt die Umstände zu betrachten und zu versuchen zu verstehen, warum die Menschen so gehandelt haben.
Zweitens betreiben wir „Differenzierung durch Distanzierung“, d. h. wir versuchen, Unterschiede zwischen dem, was jemand getan hat, und dem, was wir tun würden, zu finden, weil „wir einen solchen Fehler niemals machen würden“.
Drittens gibt es in unserer Gesellschaft den Effekt von Gerichtsverfahren, die besagen, dass jemand für den Unfall verantwortlich sein muss, anstatt den Hergang des Unfalls aufzuklären. Die Gesellschaft neigt dazu, die Eigenverantwortung zu reduzieren, weshalb wir versuchen, dem entgegenzuwirken und die Menschen zu mehr Eigenverantwortung und einem besseren Risikomanagement zu bewegen. Doch wie lassen sich Risiken managen, wenn die Häufigkeit bestimmter Folgen (insbesondere von Beinaheunfällen) unbekannt ist?
Schließlich gibt es die weit verbreitete „Angst vor dem Scheitern“ , die unsere Gesellschaft durchdringt. Scheitern wird als etwas Schlechtes und nicht als Chance zum Lernen betrachtet. Daraus ergibt sich die Frage: Geht es bei der Untersuchung eines Vorfalls oder Unfalls darum, daraus zu lernen, um ein erneutes Auftreten zu verhindern, oder geht es darum, jemandem die Schuld zuzuweisen? Die Forschung zeigt nämlich, dass sich diese beiden Aspekte nahezu gegenseitig ausschließen.
Als Beispiel für die enormen Herausforderungen, vor denen wir stehen, weiß ich, dass eine Behörde oben auf ihren Vorfallsberichtsformularen vermerkt hat: „Dieses Formular wird für den Fall eines Rechtsstreits erstellt.“ Wie wahrheitsgemäß, offen und kontextreich kann ein solcher Bericht Ihrer Meinung nach sein, um daraus zu lernen und nicht Schuldzuweisungen vorzunehmen?
Wie gelangen wir also zu einer gerechteren Kultur?
Wie wir weiter vorgehen, ist gleichzeitig ganz einfach und schwierig. Der einfache Teil besteht darin, die Frage zu stellen: „Warum war es für den/die Taucher/in sinnvoll, so zu handeln?“ Fragt man stattdessen: „Warum war es sinnvoll?“, impliziert man eine Wertung. Indem wir das „Wie“ betrachten, können wir mehr Einflussfaktoren identifizieren als nur das „Was“.
Darüber hinaus müssen wir in unseren Ausbildungsprogrammen verstärkt über Versagen und menschliches Versagen sprechen und kontextreiche Fallstudien einbeziehen, die die menschlichen Faktoren beleuchten, anstatt sie mit „Taucherfehler“ abzutun. Tauchlehrer können diesen Prozess maßgeblich unterstützen, indem sie in jeder Tauchnachbesprechung über ihre eigenen Fehler sprechen und so ihre Fehlbarkeit verdeutlichen. Gleichzeitig müssen sich Unfall- und Zwischenfalluntersuchungen von Schuldzuweisungen und Schutzmaßnahmen hin zum Lernen aus Fehlern entwickeln.
Auch Sie gehen mit Ihren Kursen in diese Richtung.
Ja, ich gehe diesem Thema mit Online- und Präsenzkursen nach, die sich mit menschlichen Faktoren, menschlichem Versagen und einer gerechten Fehlerkultur befassen. Der Online-Kurs vermittelt die Grundlagen der Theorie und analysiert anschließend einen Vorfall detailliert, wobei die beitragenden Faktoren und die Entstehung des Vorfalls hervorgehoben werden. Die Präsenzkurse gehen noch einen Schritt weiter: Hier erörtere ich die Theorie ausführlicher und nutze computerbasierte Simulationen (die übrigens nichts mit Tauchen zu tun haben), um zu zeigen, dass Fehler normal sind und die einzige Möglichkeit zur Verbesserung in fundierten und reflektierenden Nachbesprechungen besteht, in denen wir Fehlbarkeit in einem sicheren Umfeld thematisieren.
„Es ist leicht, Einzelpersonen für Misserfolge verantwortlich zu machen, aber wenn viele der Misserfolge systembedingt sind, erfordert dies von den Organisationen Selbstreflexion, und wie sich in vielen anderen Bereichen gezeigt hat, tun Organisationen das nicht gern.“
Was sind Ihrer Meinung nach die größten Hindernisse für Veränderungen?
Die größten Hindernisse sind kultureller Natur, sowohl auf gesellschaftlicher Ebene als auch innerhalb der Tauchgemeinschaft. Tauchen, insbesondere technisches Tauchen, hat den Ruf, von Egoismus geprägt zu sein, sodass wir oft nicht in der Lage sind, jemanden für etwas zu hinterfragen oder anzusprechen, das wir als unsicher empfinden.
Meiner Meinung nach liegt einer der Gründe für den langsamen Wandel darin, dass es leicht ist, eine Einzelperson für das Scheitern verantwortlich zu machen. Wenn aber viele der Fehler systembedingt sind, erfordert dies von den Organisationen Selbstreflexion, und wie sich in vielen anderen Bereichen gezeigt hat, tun Organisationen das nicht gern.
Einige der Ausbildungseinrichtungen unterstützen meine Bemühungen, einige sagen, sie würden dies bereits unterrichten (was nicht stimmt), und einige sagen, es entspreche nicht den Zielen oder Vorgaben.
Was können wir als Einzelpersonen tun?
Bevor du jemanden kritisierst, solltest du innehalten und nachdenken . Spekulationen können zwar helfen, mögliche Hypothesen zu entwickeln, warum etwas passiert ist, aber Aussagen wie „Er hätte …“, „Die Regeln besagen …“ oder „Mir wurde beigebracht …“ zeugen von einem Rückschaufehler. Du kennst das Ergebnis und suchst daher nach Hinweisen und Anhaltspunkten, die im Nachhinein als relevant für die Situation gelten, anstatt dich in die Lage des Tauchers zu versetzen und zu versuchen zu verstehen, wie die Situation für ihn oder sie damals sinnvoll war.
Seien Sie außerdem offen und ehrlich im Umgang mit Ihren eigenen Fehlern und Misserfolgen und betrachten Sie diese als Lernchancen. Denken Sie nur daran: Sie schreien Kleinkinder ja auch nicht an, wenn sie Laufen lernen und ständig hinfallen. Warum sollten Erwachsene also beim Tauchen anders vorgehen, wenn es darum geht, aus Fehlern zu lernen?
Weitere Informationen finden Sie unter: http://www.humanfactors.academy
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Verfasst von Michael Menduno
Michael Menduno ist ein preisgekrönter Journalist und Technologe, der seit über 25 Jahren über Tauchen und Tauchtechnologie schreibt und den Begriff „technisches Tauchen“ geprägt hat. Er war Gründer und Herausgeber von „aquaCORPS: The Journal for Technical Diving“ (1990–1996), das maßgeblich dazu beitrug, das technische Tauchen im Sporttauchen zu etablieren, und organisierte die ersten Tek-, EUROTek- und AsiaTek-Konferenzen sowie die Rebreather-Foren 1 und 2.
